日中韓をつなぐ交流の翼 申込み書

ふりがな				性セイ　　別ベツ	男オトコ　　　　・　　　　女オンナ
氏シ　名メイ				生年セイネン月日ガッピ	年ネン　　　　月ガツ　　　　日ニチ生ウ
				年トシ　齢ヨワイ	歳サイ　（H15.4.1現在ゲンザイ)
現住所ゲンジュウショ
	〒
	Tel：		Fax：
学ガク校コウ又マタは勤務先キンムサキ名メイ
参加サンカ希望キボウプログラム
（番号バンゴウに○をつけてください。）			１．　　　　　韓国カンコクプログラム
			２．　　　　　中国チュウゴクプログラム
			３．　　　　　両リョウプログラム
今イマまでに参加サンカしたことのある国際コクサイ交流コウリュウ活動カツドウ・事業ジギョウ等トウについて簡単カンタンにお書カきください
（事業ジギョウ名メイ・主催シュサイ団体ダンタイ・時期ジキ･参加サンカ内容等ナイヨウナド）
応募オウボ動機ドウキ
（200字ジ程度テイド）
☆20歳サイ未満ミマンの方カタは、保護者ホゴシャの同意ドウイが必要ヒツヨウです。
<保護者ホゴシャ蘭ラン>
私ワタシ、		は、保護者ホゴシャとして		が、日中ニッチュウ韓カンをつなぐ「交流コウリュウの翼ツバサ」に
	（保護者ホゴシャ氏名シメイ）		（参加サンカ申込モウシコミ者シャ氏名シメイ）
応募オウボ	することを承諾ショウダクします。
		平成ヘイセイ　　　年ネン　　　　月ガツ　　　　　日ニチ
		保護者ホゴシャ氏名シメイ		印イン
		住所ジュウショ　〒
		電話デンワ（	）　　　　　　ー