地球市民塾参加申込（浜田会場）
　　　

氏名	：				性別	：	男　女
ふりがな	：				年齢	：	10代　20代
							30代　40代
							50代　60代以上
郵便番号	：				自宅　　勤務先
住所	：
TEL	：				FAX	：
職種	：	教職　社会教育関係　事務職　技術職 営業、販売職　自営業　管理職 その他
１．参加動機をご記入下さい。
２．これまでにこのようなセミナーに参加されたことはありますか？
ある　ない
３．「ある」と答えられた方は、その内容を教えてください。